文、圖╱柯燦堂 農業部農村發展及水土保持署臺南分署分署長
蔡政修 農業部農村發展及水土保持署臺南分署農村營造科科長
郭哲昆 農業部農村發展及水土保持署臺南分署農村營造科副工程司
吳幸娟 中華醫事科技大學食品營養系副教授
黃碧玉 中華醫事科技大學博士後研究員
胡柏勳 中華醫事科技大學專案助理
是否曾經想過在農村退休，遠離城市喧囂，享受青山綠水與簡單的生活？然而，這樣的願景需要依賴完善的社區經營和健康照護體系，尤其對於長者們的生活環境，社會應該積極優化。臺灣的65歲以上老年人口估計將於2025年達到總人口數20%，成為超高齡社會，如何有效因應人口高齡化的挑戰，特別是農村地區的高齡人口照護需求，已成為亟待解決的問題。
農業部農村發展及水土保持署（農村水保署）推動的綠色照顧計畫（綠照計畫），目的在整合地方資源與專業協助，建立符合農村高齡者需求的綠色服務網絡，促進健康老化，提高農村高齡者生活品質。農村水保署於2024年在臺南市、高雄市、屏東縣、澎湖縣與金門縣等地設立47個綠照社區，委託中華醫事科技大學進行輔導，透過綠色療癒、銀髮健康、文化傳承等課程增進長者身心健康與社區凝聚力。
綠照計畫應用ICOPE 提供多元支持「社會處方」
以臺南市曾文溪溪北淺山地帶的綠照社區為例，南化區北寮、東山區聖賢、白河區草店社區等地的老年（65歲以上）人口比例，已經超過「超高齡社會」的20%門檻，白河草店社區更達31%，顯示高齡化對於農村社區影響顯著。農村面臨人口外流、老化、資源匱乏、醫療不足等挑戰，農村水保署臺南分署將綠照計畫引入地方，希望恢復農村活力，更致力改善銀髮長者福祉，提供宜居的生活空間與妥善的健康照護。
疾病與失能是影響老年人健康的關鍵因素，延緩失能情形可控制疾病對於健康的負面影響，也是社區健康促進與長者照護的核心策略。中華醫大團隊與綠色照顧社區合作，運用營養評估與「長者整合性照護指引」（integrated care for older people, ICOPE），並結合綠照計畫的社會處方，守護長者健康。參與綠照計畫的農村社區，高齡人口比例較高，75歲以上「資深長者」占近五成，也面臨較高的健康風險。藉綠照計畫引入醫療保健資源，可顯著提升長者生活品質並促進社區持續性發展；未來如何有效掌握長者健康風險，並探索創新照護策略，將是確保健康照護資源長期可用的關鍵。
自2020年起，臺灣參考世界衛生組織（WHO）提出的ICOPE，提供長者綜合健康評估方案。ICOPE已廣泛應用於法國、日本等多國的高齡照護場域，涵蓋認知、行動能力、營養、聽力、視力與憂鬱情緒，透過早期識別健康問題，並提供如運動、營養與心理支持的「社會處方」，延緩衰弱與失能。如臺南市東山區聖賢社區的綠照計畫，推動長者友善共耕菜園，並設計銀髮族課程，如植物繪本製作與在地食材料理；這些課程透過認知訓練維持腦部活動，並透過手工藝課程鍛鍊小肌肉與手眼協調。結合ICOPE與綠照計畫，幫助農村社區根據長者需求提供文化傳承、飲食營養、心理支持、手作課程、運動休閒及友善環境等服務，促進身心健康與社區凝聚力。
ICOPE健康篩檢、規劃後續建議處方 臺南市淺山綠照社區操作實例
在臺南市淺山地區三個綠照社區進行的ICOPE健康檢測中，共收集184位社區居民的數據資料，平均年齡為74.02歲，其中女性占75%，75歲以上的居民比例達45.7%。檢測結果摘要如「淺山綠照社區 ICOPE 檢測結果」所示。
認知功能
根據WHO研究顯示，資源有限的社區，長者出現認知功能障礙的異常比例可達30%至50%。在2024年的檢測中，臺南市淺山3個綠照社區的認知功能異常比例39%，顯示需加強相關干預措施，減少認知功能障礙情形。為延緩認知功能退化，建議社區採取多元化且具趣味性的活動，同時結合營養、心理健康與社會參與的全面支持，具體建議包括：
- 結合體能與認知課程：設計記憶遊戲與體能訓練結合的活動，如計時競賽，促進大腦活化與社交互動。
- 桌遊與益智活動：提供象棋、數獨、益智拼圖等桌遊，增強專注力與邏輯思維能力。
- 數位學習課程：開設手機和平板課程，讓長者學習科技，刺激大腦並增強自信。
- 音樂療法：舉辦唱歌、打擊樂器或音樂欣賞活動，刺激大腦，增強記憶與情緒管理能力。
- 代間互動計畫：安排年輕人指導長者使用電子設備，促進代間交流，提升對新科技的興趣與社會參與感。
這些策略不僅能延緩認知功能退化，還能促進長者整體健康，進一步提升其生活品質與社區融入感。
視力功能
視力問題在長者中常被忽視，但在2024年檢測中，約30%長者出現視力功能異常，不僅影響日常生活，還會增加跌倒等風險。經篩檢轉診後，部分長者被診斷為糖尿病視網膜病變、白內障或青光眼等問題。及早發現與治療這些問題，不僅能有效降低長者的功能喪失與殘疾風險，還能提升生活品質。為改善此狀況，建議社區採取以下行動：
- 推動視力保健講座與篩檢活動：增加長者對視力問題的認識，鼓勵定期檢查，及早發現潛在疾病。
- 開設跌倒預防課程：教授安全移動技巧，並強化長者平衡感與下肢力量。
- 組織戶外散步團體：鼓勵長者參與戶外活動，增強光線適應能力，同時提升社交參與度與身體靈活性。
- 提供平衡與肌力訓練課程：例如太極拳、瑜伽與伸展運動，這些活動能有效降低跌倒風險，並改善長者的行動能力與心理健康。
行動功能
根據衛生福利部國民健康署《國民健康訪問調查》，65歲以上國人中，自述因健康問題，一年中限制日常活動超過6個月的比例為17.9%，而75歲以上國人更達42.3%，顯示健康因素影響活動功能甚鉅。在ICOPE椅子起身測試中，3個綠照社區的行動功能異常比例為18%。這些行動功能下降與慢性病風險較高的長者，是社區健康促進與介入的主要目標群體。若更多長者參與社區活動或自主運動，有助於維持行動功能，並減少跌倒與失能風險。建議社區實施以下行動策略：
- 推動適合長者的多元運動課程：設置如椅上運動、步行訓練、太極拳等活動，幫助長者提升肌力與平衡能力。
- 營養支持與教育：綠飲食菜單關注長者關鍵營養素攝取，並開設營養課程，提醒長者攝取足夠蛋白質、維生素D與鈣，促進肌肉與骨骼健康。利用綠療育活動邀請營養師講座，宣導營養素的重要性，並提供實用飲食建議，提升健康意識與自我照護能力。
- 跌倒預防計畫：通過健康講座與實地演練，教授長者避免環境風險與進行安全活動，減少跌倒風險。
營養狀況
此次檢測中，透過迷你營養評估表（MNA）對社區長者進行營養篩檢，分析體重變化、進食模式、疾病影響、自理能力及營養攝取等指標，並評估肌肉量儲備。結果顯示，18%的長者存在營養不良風險。為應對此情況，綠照社區透過營養教育課程，指導長者如何利用當地食材補充蛋白質、維生素D及熱量，預防營養不良。社區推行共餐模式，運用在地農產，減少碳足跡並確保新鮮營養，結合食農教育理念，提高長者對在地資源的重視。此外，為營養不良的長者提供個別化建議，有效改善飲食習慣與營養狀況，穩定長者健康並減少營養不足風險。
咀嚼吞嚥功能篩檢
為了了解社區長者的營養狀況，除了針對ICOPE指標進行健康篩檢，我們還進行咀嚼與吞嚥功能篩檢，提早發現口腔健康問題，避免營養不良引發急遽衰弱與肌少症。良好的口腔功能有助於攝取足夠營養，降低失智與失能風險，並有效預防嗆咳及吸入性肺炎。在三個社區中，接受MNA與咀嚼吞嚥功能篩檢的長者分析顯示，「營養狀況良好」與「營養不良」的人口，在咀嚼能力篩檢的正常與具風險比例，皆約為80%與20%。即使營養良好，仍有18.4%長者存在咀嚼障礙風險，且部分長者有吞嚥障礙風險。顯示即便營養良好，咀嚼與吞嚥功能仍可能異常，且容易被忽視，對健康影響不容小覷。
因此，及早發現這些問題並進行適當介入極度重要。在綠照計畫中，可透過簡易的咀嚼與吞嚥篩檢，為長者提供以下針對性介入措施：
- 質地調整飲食與營養補充：設計軟質或易咀嚼食物，並搭配必要的營養補充，幫助有進食困難的長者改善營養攝取。
- 卡拉OK活動：透過唱歌練習增強口腔與咽部肌肉力量，改善吞嚥協調性。
- 健口操（口腔體操）：推廣簡易口腔運動，強化咀嚼與吞嚥能力，增強口腔與喉部肌肉功能。
這些措施不僅能有效改善長者口腔功能，還顯著提高生活品質，減少相關健康風險，從而推進健康老化的實現。
四大分項課程 社會處方箋融入農村社區在地特色
結合ICOPE與綠照計畫後，我們不僅能掌握社區長者的健康狀況，還可根據資料設計個別化的社會處方箋。例如：
綠飲食：高雄市旗山南勝社區利用玉荷包荔枝設計牙口友善料理，提升飲食多樣性；六龜新發部落運用在地紅茶，設計適合長者的套餐，增加飲食多樣性與均衡營養。
綠陪伴：屏東縣滿洲響林社區舉辦「老大人行動講堂」，培育長者擔任金牌講師，提升心理健康與自我價值。
綠場域：臺南市白河區詔安社區建置不彎腰菜園，提供輕鬆耕作環境，提升戶外活動機會，促進社區參與感與身心舒適度。
綠療育：金門珠山社區的水苔球DIY課程與屏東頂柳社區的香草植物體驗，透過五感互動減少憂鬱情緒，並提升認知功能。
以ICOPE為核心的健康篩檢，結合綠照計畫的四大分項課程，為農村高齡社區提供了創新的健康管理模式。在活化農村的同時，也顧及長者的營養與身心健康，並使長者成為社區發展的重要推手。善用綠照計畫資源，能培養社區自主運轉的永續力，營造無數個宜居優老的農村社區。
